Posuzování žádostí o úhradu zdravotních služeb

Posuzování žádostí pojištěnců na úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění) stanovuje případy, kdy jsou zdravotní pojišťovny povinny posoudit úhradu požadovaných zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, a to na základě doručené žádosti o jejich úhradu pojištěnců nebo příslušných poskytovatelů (typicky formou tzv. žádanky). Je nutné zdůraznit, že k tomuto posouzení standardně dochází před poskytnutí požadované zdravotní služby. Tato povinnost vychází z ust. § 19 tohoto zákona, kdy v odst. 1 jsou přímo konkretizovány případy zdravotních služeb, na kterou se uvedené posouzení vztahuje. Z tohoto vyplývá, že nelze vyhovět žádostem o úhradu zdravotních služeb  podaných až po jejich poskytnutí (mimo stanovenou výjimku v ust. §19 odst. 2).

Zdravotní pojišťovny, tedy i RBP, zdravotní pojišťovna (dále jen RBP), zachovávají stanovený procesní postup při rozhodování o žádostech, který se řídí § 19 zákonem o veřejném zdravotním pojištění.   V případě, že zdravotní pojišťovna nevydá do 15 dnů od doručení žádosti pojišťovně souhlas s poskytnutím požadované zdravotní služby, postupuje dále při vyřízení věci dle pravidel zákona č. 500/2004 Sb., správní řád (dále jen správní řád).

Z tohoto vyplývá, že je nutné si v rámci žádosti o úhradu zdravotní služby vždy uvědomit, že zdravotní pojišťovna má nejméně 15 dnů na posouzení jednotlivé žádosti a bude-li dále řešena ve správním řízení, lhůta se ještě prodlužuje. Souhlas s poskytnutím zdravotní služby může být vydán tehdy, jestliže žádost obsahuje veškeré nutné údaje a potřebné podklady pro rozhodnutí a tehdy, jestliže jsou dány podmínky pro poskytnutí a úhradu předmětné zdravotní služby. Jestliže tak žadatel požaduje, aby byla zdravotní služba poskytnuta dříve než v minimální uvedené lhůtě 15 dnů, nemusí být zdravotní služba před požadovaným poskytnutím schválena a žádosti nemusí být vyhověno. Je tak nutné podat žádost v dostatečném časovém předstihu.

Postup RBP jako správního orgánu a účastníků řízení ve vedeném správním řízení o žádosti o úhradu zdravotních služeb:

I. Podání žádosti:

Písemnou žádost může žadatel zaslat či podat přímo do sídla RBP nebo na jednotlivou její pobočku v listinné podobě nebo ji může zaslat do datové schránky RBP. Jiné elektronické způsoby doručení jsou zpravidla spojeny s nutností opatření zprávy tzv. uznávaným elektronickým podpisem, anebo doplnění listinným originálem.

V případě zjištění nedostatků či vad podané žádosti RBP pomůže žadateli nedostatky odstranit, nebo žadatele vyzve k odstranění těchto nedostatků v určité lhůtě.

II. Zahájení řízení:

Řízení o žádosti na úhradu zdravotní služby je zahájeno dnem, kdy byla žádost podána, resp. doručena do RBP. Žádost pojištěnec podává zpravidla prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb, ošetřujícího lékaře, na příslušném formuláři – tiskopisu žádanky. Ze žádosti musí být zřejmé následující údaje:

1. kdo ji podává  - identifikace pojištěnce, kterého se žádost týká – jméno, příjmení, datum narození, popř. číslo pojištěnce, místo trvalého pobytu, popř. doručovací adresa, identifikace poskytovatele zdravotních služeb,
2. které věci se týká - předmět žádosti,
3. co se žádostí navrhuje - včetně podrobného odůvodnění žádosti a doložení potřebných příloh nezbytných k rozhodnutí o žádosti, např. zdravotnická dokumentace, vyjádření lékaře apod.,
4. datum a podpis.

III. Role pojištěnce a poskytovatele zdravotních služeb: 

Je třeba mít na zřeteli, že účastníkem řízení je vždy pojištěnec, o jehož nároku na úhradu požadované zdravotní služby se rozhoduje. Poskytovatel, který pojištěnci poskytuje zdravotní služby, je povinen pojištěnci a zdravotní pojišťovně poskytnout součinnost za účelem vedení řízení.  Typicky tak na základě výzvy k doplnění doplňuje nutné podklady např. lékařské zprávy, záznamy, propouštěcí zprávy, medicínské studie apod.

S ohledem na uvedené je nutno si uvědomit, že aktivně legitimován k podání odvolání proti rozhodnutí RBP jako správního orgánu v řízení o úhradě požadované zdravotní služby je pouze pojištěnec. Poskytovatel může podat odvolání pouze v případě zmocnění k tomuto úkonu od pojištěnce.

IV. Přerušení řízení:

RBP jako správní orgán může správní řízení usnesením přerušit, a to na dobu nezbytně nutnou. Po dobu přerušení lhůty pro vydání rozhodnutí neběží. V řízení se dále pokračuje buď na základě žádosti žadatele o pokračování v řízení, nebo po uplynutí lhůty stanovené v usnesení o přerušení správního řízení. Nejčastějšími důvody pro přerušení správního řízení u podané žádosti o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění je zaslání výzvy žadateli k odstranění nedostatků žádosti.

V. Zastavení řízení:

RBP jako správní orgán může dále správní řízení usnesením zastavit. Důvodem pro zastavení řízení může být například skutečnost, že žadatel ve stanovené lhůtě neodstranil podstatné vady své žádosti, které brání v pokračování v řízení, žadatel vzal svou žádost zpět, podaná žádost je zjevně právně nepřípustná nebo se žádost se stala bezpředmětnou.

VI. Rozhodnutí o úhradě zdravotní služby:

RBP jako správní orgán musí mít v případě rozhodnutí o žádosti shromážděny veškeré podklady, z nichž lze zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a který umožňuje požadované rozhodnutí vydat, tj. žádosti vyhovět či nevyhovět. RBP se jako správní orgán řídí lhůtami pro vydání rozhodnutí, když rozhodnutí se vydá do 30 dnů od zahájení řízení a ve zvlášť složitých případech se lhůta pro vydání rozhodnutí prodlužuje až na 60 dnů od zahájení řízení.

Jestliže správní orgán žádosti zcela vyhověl, končí správní řízení tím, že se kladné písemné rozhodnutí doručí žadateli a poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.

Žádost, která se celá nebo částečně zamítá, obsahuje rozhodnutí výrokovou část (samotné rozhodnutí o žádosti), odůvodnění (důvody a skutečnosti pro zamítnutí žádosti) a poučení o opravném prostředku (odvolání). Rozhodnutí o zamítnutí žádosti se doručuje žadateli do datové schránky, má-li takovou zřízenu, v listinné podobě do vlastních rukou.

Rozhodnutí, které bylo žadateli řádně doručeno, a žadatel proti němu nepodal v zákonné lhůtě odvolání, se stává pravomocným. Rozhodnutí se zasílá na vědomí také poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.

VII. Odvolání:

Pojištěnec má právo podat proti rozhodnutí správního orgánu, kterým byla úhrada požadované zdravotní služby zamítnuta, byť i částečně podat odvolání, a to ve lhůtě do 15 dnů od doručení tohoto rozhodnutí.

Obsahem tohoto odvolání musí být mimo obecné náležitostí odvolání ( tj. jméno, příjmení odvolatele, datum narození, příp. číslo pojištěnce, trvalý pobyt, příp. doručovací adresa atd) označení rozhodnutí, proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje, v jakém rozsahu ho odvolatel napadá a v čem spatřuje rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo.

Odvolatel může formou přílohy odvolání doložit další  dokumenty, které mohou odůvodňovat jeho žádost, a to např.  lékařské zprávy, záznamy apod., které při posuzování  neměla  RBP k dispozici. Jestliže se pojištěnec nechá  pro účely odvolacího řízeného zastoupit, musí být doložena i plná moc udělená tomuto zmocněnci.

Odvolacím orgánem je dle zákona o veřejném zdravotním pojištění revizní komise. Revizní komise je dle ust. § 20 odst. 1 tohoto zákona j pětičlenná, 4 členy jmenuje výkonný ředitel RBP a jeden člen je jmenován ministrem zdravotnictví. Nejvíce 2 členové  této komise mohou být zaměstnanci RBP  v pracovním poměru. Člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda nebo musí mít způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle jiného právního předpisu. Alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu všeobecné lékařství a alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda. K přijetí rozhodnutí je třeba souhlasu nadpoloviční většiny všech jejích členů. Je tak zřejmé, že tímto zákon zajišťuje jak příslušnou odbornost jednotlivých členů, tak jistou nezávislost v rozhodování o zdravotních službách ve vazbě na prvoinstanční řízení.

Revizní komise může napadané rozhodnutí o úhradě zdravotní služby zrušit a řízení zastavit, rozhodnutí zruší a věc vrátí orgánu prvního stupně, rozhodnutí změní nebo odvolání zamítnout a rozhodnutí potvrdí. Proti rozhodnutí o odvolání se nelze dále odvolat, rozhodnutí je pravomocné, jestliže bylo oznámeno odvolateli. Proti rozhodnutí odvolacího správního orgánu se lze aktivně bránit žalobou u správního soudu.

VIII. Žádosti dle ust. § 16 – tzv. výjimečná úhrada zdravotní služby

U žádostí podaných na základě § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí být splněny současně zákonné podmínky, že poskytnutí zdravotní služby, o níž je žádáno, není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, je výjimečný případ a je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Jedinou možností  se z hlediska zdravotního stavu považuje taková zdravotní služba, u níž je předpoklad, že oproti alternativní hrazené zdravotní službě prodlouží život pojištence, zachová nebo zlepší jeho zdravotní stav či zmírní jeho utrpení.

Při posuzování žádosti podané na základě § 16 zákona je žadatel povinen zejména doložit doporučení příslušného specializovaného centra k navržené zdravotní službě schválené vedoucím pracovníkem tohoto centra a předpokládanou výši úhrady, tj. cenu jinak nehrazené služby dle kalkulace či dodacího listu.

IX. Posuzování žádosti na zpětnou úhradu zdravotní služby

Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanovuje v ust. § 19 odst. 2 výjimku, kdy lze žádat o úhradu zdravotní služby i po jejím poskytnutí. Tento výjimečný postup však lze aplikovat pouze v případě tzv. neodkladné péče, kterou je rozuměna taková péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život, které by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo způsobují náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.

 O této skutečnosti následně příslušný poskytovatel zdravotních služeb informuje zdravotní pojišťovnu, která posoudí, zda byly splněny podmínky pro její úhradu s výjimkou v tomto případě jejího předchozího posouzení.